作者穆穆编辑穆火山
近日，在Tik Tok冲浪时，边肖抓到一个笑话:某三甲医院副主任医师因病历和医嘱书写不规范，被同科室高年资护士责骂，刷新了外界对医疗地位的认知。
评论区不少年轻医生“自曝”，称自己刚入行时，因为病历书写不规范，遭到老师、科室主任甚至同科室年轻护士的训斥。我现在想起来还是心有余悸，不寒而栗。
写病历是每个医生从读书到工作的必修课。结合近年来的各种新闻案例，书写病历对于医疗活动的重要性不言而喻。
但是，病历毕竟是一种叙事性的文字记录，不同患者对自身症状的表达能力也是不同的。所以，写一份规范、高质量的病历，不是医生，尤其是没有经验的医学生，一朝一夕能练就的能力。
00 |那些让人捧腹大笑的精彩病历报表。以患者阐述的客观事实为准绳，是医生书写病历的首要原则。病历需要全面记录患者的身体状况和健康轨迹，如饮食、情绪、睡眠、排便等。
而对患者遭受痛苦的主观描述，不仅难以做到完全客观、清晰，而且语言的运用也“简单”而丰富，这让医生感到头疼，难以下笔:
“患者说买了三年的锅，牙齿开始松动脱落。最近他换了锅，牙也没掉。”
“月经量每天都很少，只有几滴。”
"病人:我已经尿过两三次了."
"病人用手画出大便的长度和直径."
......
不得不说，这些描述在生活中栩栩如生，画面感惊人，但要准确翻译成医学书面语言，却是对医生写作能力的考验。
00 |医生连原始病历都没看。
将患者充满“图感”的描述“翻译”成病历中准确严谨的医学术语，是医生必须具备的专业能力。
毕竟病历不仅是全面整理患者信息的书面记录，也是其他医生一目了然的重要信息传递，是正确医疗行为的保障。
2010年卫生部发布的《病历书写基本标准》提出，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；使用书写工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的医学术语。
作为医疗工作的综合记录，病历书写是临床实践中最重要的任务之一。书写病历不仅可以培养临床医生的思维能力，提高临床医生的业务水平，也是考核临床医生实际工作能力的客观检验标准之一。
其实大家对自己写的“白话”病历的自嘲，也算是学习路上的一种“苦中作乐”吧。一进入医疗行业，就深似海，专业知识量大面广，以至于医生执业总会有各种不完善和不完善的地方。
大家在感叹病历书写难的同时，也渴望在专业领域不断进步，希望自己的病历书写能够更加规范和成熟。
医学是一门继承的学科。虽然目前医学生写的病历还不成熟，但我相信他们在多年的工作中，不仅会写出漂亮优秀的病历，还会乐观地调侃下一代年轻的医学生:“你写的病历会被主任扔出去。”
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