说说惠徐保那些事儿

随着全国40多个城市前后推出惠民保的热潮，咱大徐州终于也落地了惠徐保。其实细细想来，自从2015年深圳推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”至今，惠民保已存在了五年，但一直没得到大力推广，也很少有人知道。

直到今年3月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。惠民保蔓延全国的趋势由此一发不可收拾。

??????中央政策的落地也让商业保险公司嗅到了商机。很快，平安健康、平安养老、太保财险、人保财险等20多家险企相继加入惠民保赛道。第三方机构也不甘落后，腾讯微保、轻松集团、善诊、因数健康等众多玩家纷纷入局。

??????尤其今年9、10月份，近20款产品密集落地。甚至有的城市同时出现两款价格和保障相似的惠民保，如福州市“福惠保”和“榕城保”，分别为68元和69元，两者只相差一元。

那么政府为啥要和保险公司一起推出惠民保呢:

??????一、我国人口基数大，社保本着广覆盖、保基本的原则依然相当吃力;

??????二、部分需要持续治疗的大病，医保不能报销的自费部分仍然让很多家庭承受不起。

??????其实这两个问题都可以通过配置商业保险来解决，但是无奈，我国老百姓商业保险的覆盖率实在太低了。

??????所以地区政府才联合保险公司推出这种普惠性质的医疗保险，就是为了解决一部分医疗费用问题。

??????什么是惠徐保?

??????惠民保是一城一策的方式，各地具体报销细节上差距比较大，但背后的逻辑都是一样的。本质上都是一款面向参保人员的商业大病补充医疗保险，逻辑背后是在医保之后提供二次保障。

??????惠徐保是由徐州市医疗保障局会同相关部门，指导多家保险公司联合推出的一款徐州定制、不限人群、不限户籍、不限年龄、不限职业、不限健康状况、不限病种、不限药品目录的商业健康保险产品。凡是徐州市范围内基本医保参保人员均可购买。

目前可通过惠徐保微信公众号进行线上参保。为了活化个人医保账户，减轻群众现金支付压力，徐州市医保局进一步拓宽了医保个人账户使用范围。市民不仅可以自费参加惠徐保，还可以通过个人账户购买参保，同时可实现家庭共享，即通过个人账户为本人及家庭成员(含配偶、子女、父母、配偶父母)购买惠徐保。

惠徐保今年的参保时间是10月27日—12月31日，保障期间为2021年1月1日-2021年12月31日。

??????这款产品覆盖了医保内住院医疗费用+国谈药(100万元保额)和医保外住院费用(50万元保额)的保障。

最近也有很多小伙伴来问各种问题，那么惠徐保靠谱吗?产品如何?这篇文章，雪峰就来给咱徐州的小伙伴们详细分析一下。

惠徐保的主要优势:

1、无健康告知:大家知道，商业医疗险的健康告知是所有商业保险里最严格的，很多还不支持核保，如果不符合健康告知，就没法买。比如常见的慢性胃炎、甲状腺结节、子宫肌瘤、乙肝、肺结节等疾病，被除外、拒保都是很常见的。但惠民保都没有健康告知要求，生过病也可以购买，这让很多被百万医疗拒保的群体，有了一个兜底大病医疗的机会。

2、不限投保年龄、户籍和职业:保险公司考虑到风险，会对高危职业或老年人的职业及年龄都有要求，而惠民保不受限制，且户籍不在徐州，也可以购买。

3、可报销大部分既往症:百万医疗险都有既往症免赔限制，惠民保在这方面的限制就宽松一些，比如徐惠保对投保前已经患有的7种重大疾病免责以外，其它既往症不限制。像常见的重大疾病，包括癌症、中风、心梗之类的，即便已经确诊，也可以投保，投保后再发生的医疗费用，仍然可以正常理赔。

??????惠徐保的7种免责既往症分别为:

??????1. 非典型溶血性尿毒症;2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿;

??????3. 糖原累积病II型(庞贝病);4. 戈谢病;

??????5. 黏多糖贮积症IVA型;6. 脊髓性肌萎缩症;7. 法布雷病。

4、既往症不常见:如齐鲁爱心保、苏州苏惠保、长沙星惠保等产品，虽然也支持带病投保，但明确规定常见既往症(如恶性肿瘤、白血病、高血压III、糖尿病并发症等)产生的医疗费用不赔。而惠徐保责任除外的既往症不常见，雪峰认为这更接近真正意义上的带病投保。

5、参保费用较低:无论男女老少，何种职业，多大年龄，保费都是每年69元，相当于1杯咖啡的钱，便可在关键时刻换来最高150万元的医疗费用报销。

6、保障均衡:医保内、外的住院费用都能赔，还包括22类国家谈判药品的保障，适用于血友病、丙肝、多发性硬化、肺动脉高压等疾病患者，保障较全面。而很多同类产品，要么只有社保内外住院医疗，不包括高额自费药。要么只有社保内住院和特定高额药，但是没有社保外医疗费用赔付。

总结了优势，我们再来看看惠徐保的不足:

??????1、报销比例低:各地的惠民保报销比例最低为70%，最高为100%，但惠徐保的报销比例仅为社保范围内60%，社保范围外50%。

??????2、参保范围限制:只有徐州市参保人员才能购买，如果户口在徐州，而社保不在徐州的外来务工人员，是无法购买惠徐保的。

??????3、惠徐保支持的22种国谈药，一个癌症特效药都没有。大数据显示，60岁前，80%的重大疾病理赔都是癌症，而心梗、中风之类的疾病大部分发生在60岁之后。所以60岁以下人群最应该兜底的大病是癌症，但惠徐保在癌症这方面的保障缺口很大。

4、免赔额高。惠徐保的年度免赔额为社保范围内2万，社保范围外2万。换句话说，如果一次住院治疗过程中，社保内、外的费用都产生了，那么如果想报销社保范围外的费用，免赔额就是4万。而且有些城市惠民保的免赔额仅1万，且特定药品无免赔额。显然惠徐保在免赔额方面是很苛刻的。

5、不提供医疗服务。针对癌症的质子重离子医疗、肿瘤外购药、住院押金垫付、重大疾病绿色通道、协助预约专家门诊、预约手术等之类的医疗服务，惠徐保是没有的。这是个不容忽视的问题，尤其是重疾绿通和住院垫付，在大病面前非常有用。

??????除了以上几点，还有个大家比较热议的问题:惠民保以后是否会涨价?多个惠民保的官方答疑均表示，未来会根据今年项目的运作以及服务情况考虑投保政策和费率，这意味着惠民保的费率和保障范围可能会调整。

??????我们可以设想:低门槛，低保费，就意味着会有大量的高危高龄人群加入，理赔率大大提升，再加上年轻人和身体健康的人群，由于有更好的保障选择，所以不愿意投保惠保，长期下去，就会失去源源不断的新鲜血液。从保险公司的角度来看，会做亏本买卖，一直往外掏钱吗?

??????综上所述，惠民保由于参保门槛低，价格低，保险公司出于控制偿付成本考虑，注定了要在保障上做减法，筛选掉了绝大多数可能满足报销的情况，因此缺点显而易见，这也可能是普惠型产品最尴尬的地方。

??????因此，即便惠徐保很不错，我依然没有买。不是我不认可，而是我有更好的选择:百万医疗险和中端医疗险。

??????惠民保和商业医疗险的责任一样，都是解决住院报销费用，那我们就来看看它们具体有哪些区别。

??????我以惠徐保和热销的众安尊享e生百万医疗险为例，做了一个对比:

从表中不难看出，虽然徐惠保价格便宜，但保障责任跟百万医疗差距太大了。

1、惠徐保的报销比例最高只有60%，百万医疗的报销比例都是100%，且不限社保用药。

2、惠徐保的免赔额是2万，百万医疗的免赔额只有1万，且大多数百万医疗险对于重大疾病都是0免赔，也就是全额报销。

??????3、惠徐保只能按比例报销医保范围内外的住院费用，而百万医疗险覆盖住院医疗费用、门诊手术费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门急诊医疗费用、质子重离子医疗费用，以及赴日医疗费用、住院津贴等费用的报销。

??????4、惠徐保没有其它增值医疗服务，而百万医疗险能提供针对癌症的质子重离子医疗、肿瘤外购药、住院费用垫付、重大疾病绿色通道、协助预约专家门诊、预约手术、术后家庭护理等多项丰富的医疗服务。

??????为了大家更好理解，我举个简单例子:

??????小明住院花了10万，社保报销了5万，剩余5万属于自费部分。

??????百万医疗可以报销:(自费部分的5万-1万免赔额)×报销比例100%=4万。

??????惠徐保可以报销:(自费部分的5万-2万免赔额)×最高报销比例60%=1.8万。

??????这还是按照惠徐保最高的报销比例来计算的，实际报销只会比这个更少，因为牵扯到社保用药范围和自费部分。

??????据知情人士透露，目前惠民保对百万医疗险的冲击并不明显。尽管两者有保障差异，但由于价格较低，投保人普遍抱着多一个不嫌多的心态投保。

尽管惠民保有诸多缺陷，但依然有适合的人群:

??????1、保险预算十分不足的人:因为惠民保普遍的价格非常便宜，一年才几十块。对于经济条件差，或者预算不足的人，本身保障十分欠缺，可以考虑投保惠民保险;

??????3、有体况买不了商业医疗险的人:对身体异常，有住院史，买不了商业医疗险的人来说，惠民保是天大的福利;

??????4、因年龄偏高买不了商业医疗险的老年人:对于年龄偏高买医疗险保费非常贵的人，以及年龄超限买不了商业医疗险的人来说，惠民保就是一根救命稻草。

??????最后，雪峰把目前遇到的一些常见问题进行了汇总，希望能帮助到大家。

1、哪些人可以参保惠徐保?

??????答:徐州市城镇职工医保参保人、徐州市城乡居民医保参保人(包括徐州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助、城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病保险、公务员医疗补助、医疗救助等政府举办的医疗保险) 均可参保。包括公务员、企业职工、退休人员、农民、学生、学龄前儿童等。

2、以前参加过徐州医保，现在没有参加了，可以参保惠徐保吗?

??????答:目前参保状态不是徐州市城镇职工医保或者徐州市城乡居民医保参保人，则不能购买。

3、如何查询是否为徐州市医保参保人?

??????答:您可以通过:

??????(1)徐州人社公共服务微信号绑定社保卡后查询;

??????(2)徐州人社APP注册后查询您的参保身份;

??????(3)带上您的身份证和社保卡到徐州医保经办机构现场查询。

4、有既往症可以参保吗?

??????答:可以参保。惠徐保作为徐州市民专属的普惠式商业健康保险，为普及更多的徐州市民，不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病都可以投参保惠徐保。

5、惠徐保与基本医保有冲突吗?

??????答:没有冲突。惠徐保本身就是徐州医保的补充商业保险，在徐州医保报销后的基础上可以再报销一部分个人费用。是基本医疗保险的一个有效补充。

6、惠徐保与其它商业健康保险有冲突吗?

??????答:没有冲突。被保险人发生的医疗费用可以先后向不同的保险产品申请理赔，但多次理赔的总金额不会超过被保险人的医疗总花费。惠徐保的保障范围和其他商业健康保险的保障是互补关系，在申请医保和其他保险产品理赔后，再向惠徐保申请理赔。

7、医疗保险定点医院包含私立医院吗?

??????答:只要是中国大陆境内的社会医疗保险定点医院都可以就诊，发生的符合产品责任的费用都可以申请理赔。基本医疗保险的定点医疗机构，可通过国家医疗保障局官网查询。

8、免赔额和保额是什么?

??????答:免赔额 是指进入惠徐保保障范围前，本产品不负赔偿责任的、由被保险人个人负担部分，简单来说，类似于医保的起付线。

保额 是指一个保单年度内，年度累计最高报销额度。

9、普通门诊/特药门诊/职工门诊慢性病/居民两病(高血压糖尿病)/家庭病床在保障范围内吗?

??????答:本产品的保障责任包括住院(含家庭病床)、门诊特定项目(门特)以及门诊按病种收付费使用的22种国家谈判药品所产生的医疗费用。

??????在普通门诊/特药门诊/职工慢性病门诊/居民两病门诊产生的医疗费用不纳入本产品保障范围。

10、生育费用是否属于惠徐保报销范围?

??????答:生育不属于疾病范围，生育的费用不能报销。但对于生育过程中产生的并发症所导致的医疗费用，在产品保障责任内的部分是可以报销的。

11、个人参保后如何查询个人订单?

??????答:关注惠徐保微信公众号，点击底部菜单栏“参保查询”-“订单查询”，即可查看。

12、已支付成功，订单显示待承保是怎么回事呢?

??????答:惠徐保保障开始时间为2021年1月1日。惠徐保将在1月1日由保险公司进行承保操作，在此之前，订单会显示待承保。个人电子凭证会在1月1日后生成，推送至个人微信号。因为参保量较大，个人电子凭证会在1月1日以后的一个半月内陆续出具，但凭证生效开始时间均是1月1日。请持续关注“惠徐保”，届时会为您推送相关信息。

13、参加徐州医保，但基本医保仍处于等待期期间，可以参保和正常理赔吗?

??????答:可以参保。惠徐保保期与基本医保保持一致，如果发生医疗费用时基本医保仍处于等待期期间或因欠费、暂停参保等情况导致基本医保不能报销，则惠徐保也不予理赔。

14、如何申请理赔?

??????答:在保障生效后(届时惠徐保公众号菜单栏会更新理赔路径):

??????(1)登陆惠徐保微信公众号-理赔申请-在线上传材料;

??????(2)线下到承保公司的理赔服务网点递交材料。

15、有既往症参保，如何理赔?

??????答:不论是否有疾病，也不论是何种疾病(法布雷病等7种罕见既往症除外)，所有费用都可以按保险责任来申请赔付。

16、什么时候可以申请理赔?

??????答:惠徐保的保障开始时间是2021年1月1日，预计在2月15日前完成承保工作并出具个人电子参保凭证。2021年1月1日到承保完成前发生的本产品保障范围内医疗费用在理赔范围，但理赔申请需要在保险公司承保出单完成之后才能发起。(温馨提示:若个人负担的医疗费用未超过相应责任的免赔额，建议暂不提交理赔申请。)

17、医院就诊的时候这个保险能和医保一样直接扣掉吗?还是需要单独报销?

??????答:惠徐保采取事后报销模式，需要在就诊后，把相关材料保存好。然后通过“惠徐保”公众号进行理赔申请。

18、在保障生效后，首次确诊法布雷病等7种罕见病并发生理赔，第二年参保是否属于既往症?

??????答:对于连续参保的客户，以首次参保时间为准，在首次参保后确诊的法布雷病等7种罕见病不作为既往症做责任除外。如有保障中断，需重新参保的客户，再次参保前的疾病会作为既往症处理。(注:建议您关注自身的保障连续性。)

19、如何报销:

??????答:住院和门诊特定项目在徐州市医保报销后剩余的的个人自付医疗费用(含大病保险起付线)，与门诊按病种收付费时使用的22种国家谈判药品在医保支付限额内的个人负担费用，合计满足年度累计免赔额，超出2万的费用报销60%，报销限