一、事故经过
某年某月某日19:30,某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故,造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。
TNT 是一种烈性炸药,由甲苯经硝硫混酸硝化而成。硝化过程中存在着燃烧、爆炸、腐蚀、中毒四大危险。硝化反应分为3个阶段:一段硝化由甲苯硝化为一硝基甲苯 (MNT),用四台硝化机并联完成;二段硝化由一硝基甲苯硝化为二硝基甲苯(DNT),用二台硝化机并联完成;三段硝化由二硝基甲苯硝化为三硝基甲苯 (TNT),用11台硝化机串联起来完成。
化学反应式如下:
CH3C6H5 + HNO3 + (H2SO4) → CH3C6H4(NO2) + H2O
CH3C6H4(NO2) + HNO3 + (H2SO4) →CH3C6H4(NO2)2十H2O
CH3C6H4(NO2)2 + HNO3 + (H2SO4) → CH3C6H2(NO2)3+ H2O
三段硝化比二段硝化困难得多,不仅反应时间长,需多台硝化机串联,而且硝硫混酸浓度高,并控制在较高温度下进行,因而生产危险性大。这次特大爆炸事故就是从三段2号机(代号为III_2+)开始的。
发生事故的硝化车间由3个实际相连的工房组成。中间为9m×40 m×15 m的钢筋混凝土3层建筑,屋顶为圆拱形;东西两侧分别为8 m×40 m和 12m x 40m的2个偏厦。硝化机多数布置在西偏厦内,理化分析室布置在东偏厦内。整个硝化车间位于高3 m、四周封闭的防爆土堤内,工人只能从涵洞出入。爆炸事故发生后,该车间及其内部40多台设备荡然无存,现场留下一个方圆约40 m、深7m的锅底形大坑,坑底积水2.7 m深。
爆炸不仅使本工房被摧毁,而且精制、包装工房,空压站及分厂办公室遭到严重破坏,相邻分厂也受到严重影响。位于爆炸中心西侧的三分厂、南侧的五分厂、北侧的六分厂和热电厂,凡距爆炸中心600 m范围内的建筑物均遭严重破坏;1200 m范围内的建筑物局部破坏,门窗玻璃全被震碎;3000 m范围内的门窗玻璃部分振碎。在爆炸中心四周的近千棵树木,或被冲击波拦腰截断,或被冲倒,或被削去半边树冠。
爆炸飞散物——残墙断壁和设备碎块,大多抛落在 300 m半径范围内,少数飞散物抛落甚远,例如,一根长800 mm、Φ80mm的钢轴飞落至1 685 m处;一个数10 t重的钢筋混凝土块(原硝化工房拱形屋顶的残骸)被抛落在东南方487 m处,将埋在地下2m深处的Φ400mm铸铁管上水干线砸断,水溢成河;一个数10 公斤重的水泥墙残块飞至310 m远并砸穿3分厂卫生巾生产工房的屋顶,将室内2名女工砸成重伤。
据统计,这起事故中死亡17人、重伤13人、轻伤94人;报废建筑物约5万㎡.严重破坏的5. 8万㎡,一般破坏的17.6万㎡;设备损坏951台(套),直接经济损失2266.6万元。此外由于停产和重建,间接损失更加巨大。
根据对生产设备内的炸药量的测算,并从建筑物破坏等级与冲击波超压的关系,以及爆炸坑形状和大小的估算,确定这次事故爆炸的药量约为40t TNT当量。
二、事故原因分析
1.事故原点
事故发生后,由企业主管部门、政府劳动部门和工会劳动保护部门组成联合调查组,负责对事故进行调查,由于这起事故已使原来的工房和设备全被炸毁,现场已变成一个大而深的坑,且有积水。因而,尽管调查组专家反复勘察了事故现场,但找到的物证很少,仪表及记录纸残缺不全,这就给确定事故原点和分析事故原因造成很大困难。好在当班的34名工人中,尚有17名幸存,经反复查询,他们提供了发生事故前的生产情况和事故发生时的一些现象,这对调查进展很有帮助。调查组结合当事人口述笔录,查证了许多有关图纸和资料,做了一些模拟试验,并从工艺技术、生产管理、设备状况、原材料质量、生产操作等方面,进行了认真的分析和讨论,最终确定并证实了事故原点——即最先发生燃烧爆炸的设备是三段2号机分离器。主要依据是:
(1)当事人口述。III-2+机操作工自述,他于19:00从生产设备内取出硝化物和废酸样品,送到理化分析室,约19:15返回本岗位,发现Ш-2+机分离器冒烟,就按规定打开分离器雨淋装置和硝化机冷却水旁路阀进行降温,然后去仪表控制室找班长报告情况。
(2) 班长证词。班长承认19:15左右III-2+机操作工向他报告分离器冒烟,他就带领另两名工人来到硝化工房,看到III-2+机分离器冒烟很大,就指挥工人打开机前循环阀和加入浓硫酸,以进一步降温。但此措施没有奏效,工房内已硝烟呛人,便和其他人退到工房门口,接着就看见从分离器沿口与上盖之间向外喷火,心想“不好了”,便立即向防爆土堤外面跑去,刚出涵洞,身后“轰”地一声就爆炸了。
(3)有关人员旁证。III-10+机操作工证实,他于19:15从分析室送样品回来,看到III-2+机分离器冒烟,就走过去问III-2+机操作工:“温度高不高?”回答:“不太高”。他就回到本岗位。后来看到班长指挥几个工人采取降温抑烟措施。但硝烟越来越大,他就退到工房外面,一看到着火,就从附近涵洞跑出防爆土堤。
(4)物证。从炸塌了的仪表控制室内找到了一些综合记录残片、经补贴复原后显示的数据证明,当天19:00左右三段硝化机硝酸浓度过高。工艺规程规定,Ш-2+机硝酸浓度为 1.0%~3.5%,而记录为7 .9%;工艺规定III-4+,III-7+机为2. 0%~4 .0%、而记录上III-5+机为12 .6%,高出工艺规定二、三倍。这就造成工艺混乱、最低凝固点前移,反应最激烈的机台为III-2+机,这就为III-2+机最先冒烟、着火和爆炸提供了确凿的物证。
(5)从爆坑形状分析。从爆坑测绘图可知,最深处等高线呈鞋底形,口部呈鸭梨形、其主轴线与硝化机布置主轴线呈大约5°夹角,这就说明起爆原点在三段硝化前几台机。根据工人所述冒烟、着火现象,确定为Ш一2+机。它最先爆炸,其冲击波使以后各机台发生不同程度位移,随即发生殉爆。尽管各机台几乎是同时爆炸的、但爆炸前的有规则位移使留下的爆坑呈倾斜状态。
2.事故原因
调查组采用故障树分析法查找事故原因,很见成效。专家们把硝化过程中可能引发燃烧爆炸事故的条件按先后次序和因果关系绘成程序方框图。它表明了导致事故的因素之间的逻辑关系。然后,逐项查明各种因素的状态及影响程度,排除非相关因素,保留相关因素,并对相关因素进一步探细查微,直至确认引发事故的原因。
经过对图中逐项分析,排除了一些非相关因素,如冷却蛇管漏水、冷却水中断或不足、搅拌器故障、仪表失灵、原料含杂质等,留下少数相关因素,可理出两条“事故因果链”,如图5—1所示。
在第一条“事故因果链”中,关键是投料比例不正确、工艺条件紊乱,它是由硝酸浓度过高引起的。这时硝化反应激烈,硝化机内反应不充分的反应物被提升到分离器内继续反应,而分离器内既无冷却蛇管,又无搅拌装置,容易造成硝化物局部过热而分解、着火。经调查,这次事故之前就有这种现象。事故当日白班生产已发现Ш -6+、III-7+机硝酸阀泄漏,2班于16:30接班后,由仪表工于17:00进行了修理,但已漏入硝化系统中的硝酸使反应液硝酸浓度过高,Ш-2+ 机内硝酸含量达7.09%,比工艺规定的1%~3.5%高2~3倍,这就导致工艺条件紊乱,局部高温分解,最终可能引起硝化物着火、爆炸。
在第二条“事故因果链”中,关键是反应液接触意外可燃物,如机内掉入油棉纱、润滑油、橡胶手套或橡胶垫圈等,它们会与混酸中的硝酸发生强烈氧化反应而冒烟、着火。经仔细调查。这次事故前并无棉纱等掉入。但进一步调查发现。在分离器沿口与上盖之间的填料用的是不符合工艺规定的石棉绳。它与高温高浓度的硝酸混酸接触。可能成为引发事故的火种,前面提到,工人为降温抑烟,曾向机内加了大量浓硫酸,这就使酸与石棉绳的接触机会增多了。
关于不符合工艺规定的石棉绳问题。据查是某年某月设备大修时换上的,通常石棉绳是不可燃的、但从爆炸事故现场找到的石棉绳残段和工序小库房中使用剩下的石棉绳、均能用火柴点燃。经该省劳动安全卫生检测站分析检验证明,这种石棉绳中只含有50%石棉、其余为可燃纤维和油脂。为了证明此石棉绳与硝酸混酸的作用、调查组专门做了模拟试验,证明此种石棉绳与工艺规定浓度的硝硫混酸作用,反应激烈,冒大量黄烟,温度由110℃上升到150℃。使用这种石棉绳完全有可能引起硝化物着火。而用符合工艺规定的石棉绳做对照试验,几乎不发生反应。
调查组还找到了III-2+机分离器起火后火势蔓延扩大的主要途径。一是通过硝烟排烟管传火;二是通过低矮的木屋面板传火。
由着火而转化为爆炸。主要是没有及时采取紧急安全放料措施。按规定硝化机应有遥控、自动、手动3套安全放料装置以备万一着火的紧急情况能及时打开安全放料装置,将物料放入安全水池。但这个厂是个历史悠久的老厂、工艺落后,设备陈旧,工房低矮,生产自动化程度低,本质安全条件差、硝化机上没有自动安全放料装置、着火后操作工和班长也没有及时手动放料。以致由着火转化为爆炸。
综上所述,可将这次事故的原因概述如下:事故的起因是III-6+、 III-7+机硝酸阀泄漏造成硝化系统硝酸含量过高,最低凝固点前移。致使III-2+机反应激烈而冒烟,此时由于高温高浓度硝硫混酸与不符合工艺规定的石棉绳(含大量可燃纤维和油脂)接触成为火种,引起III-2+机分离器内硝化物着火;或者可能由于分离器内反应激烈,局部过热,引起硝化物分解着火。着火后因硝化机本质安全条件差、没有自动放料装置,工人也没有手动放料,以致由着火转化为爆炸。同时,这次事故与工厂管理方面的漏洞有很大关系,领导对安全重视不够;生产工艺设备上问题多,解决不力;工人劳动纪律差、有擅自脱岗现象;再加上使用了不符合工艺规定的石棉绳等。因而这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件很差的情况下发生的责任事故。
三、事故责任划分及处理
1.直接责任
(1)三段2号硝化机操作工牛某,在发现了三段2号机分离器冒烟后,虽然打开了雨淋阀和旁路冷却水阀降温,但在发现分离器冒火后,没有采取向安全水池放料这个关键措施就跑出现场,以致火势蔓延,引起爆炸,因此,牛某对这起事故应负直接责任。经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分,建议移交司法机关追究刑事责任。
(2)硝化二组当班班长张某,在得知二段2号机分离器冒烟后、虽然指挥工人采取了一些降温措施,但当分离器着火后,没有督促机手打开硝化机安全放料开关,也未采取其他补救措施,而是喊撤,以致大家跑离现场。他对这次事故也应负主要责任,经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分,建议移交司法机关追究刑事责任。
2.间接责任
(1) 二分厂厂长刘某,作为二分厂生产组织者和安全生产第一负责人,没有认真贯彻执行“安全生产五同时”原则。TNT生产线某年年底停产,次年2月1日恢复生产后,准备工作不足,生产、工艺、设备长时间不正常,开工9天就停产和维修7次。单机停料频繁,换修阀门、衬垫、冷却排管多次。他对这些问题重视不够,解决不力;又擅自中断了夜间干部值班制度;二分厂职工劳动纪律松弛,脱离岗位现象严重,没有及时纠正,因此,他对这起事故负主要领导责任。经研究给予他撤去分厂厂长职务、留厂察看处分。
(2)总厂厂长金某,虽任厂长才15天,但这起爆炸事故伤亡惨重,财产损失巨大,造成了不良的政治影响。他作为总厂安全生产第一负责人应对这起事故负间接领导责任。经研究给予他行政记大过处分。
(3)总厂主管生产和安全的副厂长李某,作为企业主管生产、安全的负责人,负有一定的领导责任。
(4)事故调查中发现硝化机分离器与沿盖之间使用的填料是可燃的石棉绳,这是引起分离器着火的主要原因之一。造成这种石棉绳被使用的人对这起事故负有间接责任,应进一步追查,并给予政纪处分。
(5)该厂TNT生产线始建于日伪时期,解放后虽经多次改进,但工艺落后、设备陈旧、自控水平低、事故隐患严重的情况日趋突出,工厂和主管部门多次向上级报告,要求进行安全技术改造。但直到事故前3年才批准改造方案,事故前1年才批准投资。就在新生产线已开始建设,旧生产线即将退役的时候,发生了特大爆炸事故。因此,上级公司和上级有关部门也应对这起事故负一定的责任。
四、事故教训与预防对策措施
从这起特大爆炸事故中我们应该吸取以下教训:
1.在设施和技术方面
(1) 危险品生产工房应该符合防火防爆要求。这次发生爆炸事故的车间,硝化生产线主要布置在砖木结构的西侧厦内,分离器盖距木屋面板仅1.7 m.以致木屋面板成为传火物;此外,硝化车间的主体建筑采用钢筋混凝土重型屋顶,它在发生爆炸事故时形成大块飞散物砸坏周围建筑物和砸伤人员,造成次生灾害。
(2)要提高危险品生产设备的本质安全化程度和自动化水平,不仅生产设备应有完善的安全防护装置,如自动报警和自动放料,而且应尽量减少现场操作人员。
(3)危险品生产厂房内的工艺布置应整齐有序,方便操作。有利于安全疏散。而发生事故的工房设备密集,管道纵横,工人操作须从铁梯上下,既不方便。也不利于疏散。
(4)危险品厂房与周围建筑物一定要有足够的安全距离。这次事放造成如此巨大的人员伤亡和财产损失,就与工厂布局不合理、安全距离不够、绝大部分工房破旧有直接关系。
2.在生产和安全管理方面
(1) 危险品生产要有严格的工艺设备管理。硝化车间发生事故前,设备多次出现故障,多次换修阀、垫,开车停车频繁、造成工艺紊乱,但管理干部和技术人员没有及时处理,埋下事故隐患。今后,要严格按照工艺规定的技术条件操作,减少工艺波动,尽量提高设备完好率,减少乃至杜绝事故隐患。
(2)危险品生产要有严格的劳动纪律,严禁串岗、脱岗。据调查,这次事故发生前半小时内,34名工人中竟有6人脱离岗位。
(3)要经常进行提高安全意识的教育和工人反事故能力(对事故苗头的紧急处置能力)的演练。这起事故发生前,工人和班长都已手忙脚乱,没有及时采取手动放料措施就跑离现场,以致着火转化为爆炸。
(4)要对辅助生产用料。如石棉绳的耐火耐酸等性能进行检验后才能用于生产。
(5)领导干部组织和指挥生产要做到“安全生产五同时”,即安全工作与生产工作同时计划、同时布置、同时检查、同时总结、同时评比。而这次事故的发生在一定程度上就与该厂领导未做到“安全生产五同时”有关。
问题一:故障树分析法里面有个房型事件?究竟是什么意思,谁能举个例子啊? 故障树分析(Fault Tree Analysis,FTA)采用逻辑的方法,分析事件之间的因果关系,特点是直观、明了,思路清晰,逻辑性强,可以做定性分析,也可以做定量分析。
故障树分析法有两大缺点:
由于对故障机理不清楚,构造故障树的难度较大;
由于事件之间的因果关系并不是简单的肯定或否定关系(1或0),因此,根据故障树进行分析容易发生遗漏。
虽然故障树分析在复杂故障诊断领域遇到的问题较多,但并不妨碍它的应用,并没有过时。
问题二:故障树分析的故障事件及表示符号 故障树是演绎地表示事故或故障事件发生原因及其逻辑关系的逻辑树图。故障树的形状象一株倒置的树,其中的事件一般都是故障事件。事件及事件符号故障树用来表示事件间的因果关系及逻辑关系。在故障树的每个分支中,上层故障事件是下一层故障事件的结果,下层事件是引起上一层故障事件的原因。事件间的逻辑关系用逻辑门表示。因此,把作为结果的上层事件称作逻辑门的输出事件,而把作为原因的下层事件称作输入事件。位于故障树最上部的事件叫做顶事件,一般为造成严重后果的故障事件或事故,是故障树分析、研究的对象。位于故障树各分支末端的事件叫做基本事件,它们是造成顶事件发生的最初始的原因。在系统安全分析中,故障树的基本事件主要是物的故障及人的失误。位于故障树顶事件与基本事件之间的诸事件被称为中间事件,它们是造成顶事件发生的原因,又是基本事件造成的结果。故障树的各种事件的内容记在事件符号之内。常用的事件符号有如下几种。矩形符号。表示需要进一步分析的故障事件,如顶事件和中间事件。圆形符号。表示作为基本事件的故障事件。房形符号。表示作为基本事件的正常事件。有时,系统元素的正常状态对于上一层故障事件的发生是必不可少的,但是正常事件并非分析研究和采取措施的对象,故用特殊记号区别于其他故障事件。菱形符号。表示当前不能进一步分析或认为没有进一步分析必要的省略事件。在故障树分析中,菱形符号内的事件按基本事件对待。椭圆形符号。是一种条件事件符号。条件事件是指输入事件发生能够导致输出事件发生;输入事件不发生。椭圆形符号要与限制门结合使用。逻辑门及其符号故障树的邻近两层事件之间用逻辑门相连接。对于任一上层故障事件,作为其发生原因的下层事件可能有两个或两个以上,即对应于每个输出事件有多个输入事件。输出事件和输入事件之间的逻辑关系有逻辑与、逻辑或及逻辑非等。逻辑“与门”表示全部输入事件都发生则输出事件才发生,只要有一个输入事件不发生则输出事件就不发生的逻辑关系。逻辑“或门”表示只要有一个或一个以上输入事件发生则输出事件就发生,只有全部事件都不发生,输出事件才不发生的逻辑关系。有时把“与门”记为“AND门”,“或门”记为“OR门”。异或门不能同时发生输入事件中任一个发生而其他都不发生的时候,输出事件发生。在故障树中,除了上述几种逻辑门外,还有一种叫做限制门的逻辑门,它与条件事件符号相结合,表示只有满足一定条件的输入事件发生时,输出事件才发生,如果该条件未被满足,则输出事件不会发生的逻辑关系。当故障树比较复杂时,用转移符号可省去与其他部分内容相同的部分,或把故障树的一部分画在另外的地方,使故障树变得简明、清晰。表示由其他部分引入的为转入符号;表示向其他部分转出的是转出符号。输入符号及转出符号应有相互一致的编号。
问题三:故障树分析法的特点 从系统的角度来说,故障既有因设备中具体部件(硬件)的缺陷和性能恶化所引起的,也有因软件,如自控装置中的程序错误等引起的。此外,还有因为操作人员操作不当或不经心而引起的损坏故障。20世纪60年代初,随着载人宇航飞行,洲际导弹的发射,以及原子能、核电站的应用等尖端和军事科学技术的发展,都需要对一些极为复杂的系统,做出有效的可靠性与安全性评价;故障树分析法就是在这种情况下产生的。故障树分析法简称FTA (Failure Tree Analysis),是1961年为可靠性及安全情况,由美国贝尔电话研究室的华特先生首先提出的。其后,在航空和航天的设计、维修,原子反应堆、大型设备以及大型电子计算机系统中得到了广泛的应用。目前,故障树分析法虽还处在不断完善的发展阶段,但其应用范围正在不断扩大,是一种很有前途的故障分析法。总的说来,故障树分析法具有以下一些特点。它是一种从系统到部件,再到零件,按“下降形”分析的方法。它从系统开始,通过由逻辑符号绘制出的一个逐渐展开成树状的分枝图,来分析故障事件(又称顶端事件)发生的概率。同时也可以用来分析零件、部件或子系统故障对系统故障的影响,其中包括人为因素和环境条件等在内。它对系统故障不但可以做定性的而且还可以做定量的分析;不仅可以分析由单一构件所引起的系统故障,而且也可以分析多个构件不同模式故障而产生的系统故障情况。因为故障树分析法使用的是一个逻辑图,因此,不论是设计人员或是使用和维修人员都容易掌握和运用,并且由它可派生出其他专门用途的“树”。例如,可以绘制出专用于研究维修问题的维修树,用于研究经济效益及方案比较的决策树等。由于故障树是一种逻辑门所构成的逻辑图,因此适合于用电子计算机来计算;而且对于复杂系统的故障树的构成和分析,也只有在应用计算机的条件下才能实现。显然,故障树分析法也存在一些缺点。其中主要是构造故障树的多余量相当繁重,难度也较大,对分析人员的要求也较高,因而限制了它的推广和普及。在构造故障树时要运用逻辑运算,在其未被一般分析人员充分掌握的情况下,很容易发生错误和失察。例如,很有可能把重大影响系统故障的事件漏掉;同时,由于每个分析人员所取的研究范围各有不同,其所得结论的可信性也就有所不同。
问题四:故障树分析中底事件概率指的是什么 事故树分析又称为故障树分析(FTA),是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始(顶上事件),层层分析其发生原因,直到找出事故的基本原因,即故障树的底事件为止。这些底事件又称为基本事件,它们的数据是已知的或者已经有过统计或实验的结果。FTA一般可分为以下几个阶段:
(1)选择合理的顶上事件,系统分析边界和定义范围,并且确定成功与失败的准则;
(2)资料收集准备,围绕所需要分析的事件进行工艺、系统、相关数据等资料的收集;
(3)建造故障树,这是FTA的核心部分。通过对已收集的技术资料,在设计、运行管理人员的帮助下,建造故障树;
(4)对故障树进行简化或者模块化;
(5)定性分析,求出故障树的全部最小割集,当割集的数量太多地,可以通过程序进行概率截断或割集阶截断;
(6)定量分析,这一阶段的任务是很多的,它包括计算顶事件发生概率即系统的点无效度和区间无效度,此外还要进行重要度分析和灵敏度分析。
事故树分析方法可用于洲际导弹(核电站)等复杂系统和其它各类系统的可靠性及安全性分析、各种生产的安全管理可靠性分析和伤亡事故分析。
问题五:故障树中的割集重要度是什么概念 割集说白了就是这些影响顶事件(就是最不想发生的事故)的所有可能基本事件的“组合”,组合可能包含一个基本事件,或者两个基本事件,或者三个更多事件,一般来说,基本事件个数越少,也就是构成对顶事件发生最为危险的割集,即我们通常所说的最小割集,割集重要程度,抛开书本,就是说这里的割集按照一定的算法,将最危险的事件按照定量分析排序来分出大小,排在前面割集重要程度越重要,对顶事件引起的程度就越重要。
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问题六:故障树的结构重要度在什么前提条件下求得? 1. 仅出现在同一最小割(径)集中的所有基本事件的结构重要度相同; 2.仅出现基本事件个数相等的若干割(径)集中的各基本事件的结构重要度依出现次数而定; 3.基本事件个数不相等的最小割(径)集中出现次数相等,则小事件的结构重要度最大; 4.I=2-^ni-1
问题七:故障树分析软件有哪些 5分 wenku.baidu/...6
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