血透注意须知

1.注意透析用水的问题：透析用水在整个透析过程中极其重要。如果没有高质量的水处理设备，生产出来的透析纯水和反渗水都达不到标准。如果水质不合格，会引发一系列疾病。水源或水处理系统出现问题会影响透析的供应，迫使透析停止，血透机会报警。所以，保证有水，水质合格，是透析的前提和基础。一般大型血液透析中心或血液透析室要有独立的自来水储水箱和源水箱，以保证充足的水源和水压，而水处理系统可以没有备用。但也要注意软水系统或反渗透机故障后的应急措施。

2.注意透析液的配制：透析液的作用是纠正尿毒症血液的化学成分。为了满足这一要求，透析液组成必须与实际正常血浆水分相似，即无蛋白血浆组成。因为透析液成分主要用于调节电解平衡，所以要注意液体成分的选择，以满足患者的需要。

3.注意浓缩液的配制：现代血液透析的供给采用浓缩液、透析纯水、反渗透水，由机器按一定的体积比自动稀释成血液透析液。这种配比溶液用电导法指示透析液中电解质的总离子浓度，是保证透析安全的重要监测指标之一。这种自动检测监测功能一般进口透析机都有，浓缩液的配制多是人自己按配方配制。一般醋酸盐透析的透析液分为两种(醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液)，只需要一种浓缩液，碳酸氢盐透析则需要两种浓缩液。任何一种浓缩液配制不当都会造成不良后果，容易导致机器报警。如果机器的电导率报警限过宽或自检功能异常，会给患者带来恶心、呕吐、寒战、血压偏高或偏低等一系列透析反应。

另外，在实际工作中，由于电导率过低或过高，几台机器同时报警，无法正常透析，一般都是浓缩液配制不理想造成的。所以浓缩液的配制一定要严格按照配方，配制好的浓缩液最好经过检验。此外，也不宜放置过久，以防沉淀污染或变质。使用时过滤。

4.注意血液透析室的电源：血液透析机不同于一般的诊断仪器。通常情况下，诊断仪器设备故障不会对一般患者(急诊患者除外)造成太大的恶果。而因供电问题而暂停或延迟血液透析治疗，会给医护人员带来双倍的工作量，更重要的是会给患者带来巨大的痛苦，甚至危及生命，同时也会给医院带来不必要的经济损失。然而，在中国，大多数血液透析患者都是终末期肾病患者。如果不透析一两次或者稍微增加透析间隔，患者是无法承受的，所以血液透析室的供电是一个不容忽视的问题。我国大城市、医院和供电紧张地区的电网电压普遍较低，尤其是在大部分设备运行的早晨，有时稳压电源本身难以正常工作，所以要配备稳压电源。有条件的单位可以考虑双电源供电、二次供电系统和自动切换，防止停电造成工作的极大被动。目前大部分血液透析机都是电池供电(一般持续15min)，避免临时停电造成患者恐慌。

血液透析常规

　一、透析中发生低血压或休克的应急预案

　是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。

　临床表现：少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。

　其处理程序如下：

　1. 紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。

　1) 采取头低位。

　2) 停止超滤。 ?

　3) 补充生理盐水100-300ml，或20%甘露醇、50%高渗糖、或白蛋白溶液等。

　4) 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。

　2. 积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：

　1) 容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml?Kg-1?min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。

　2) 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。

　3) 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。

　4) 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。

　3. 预防

　1) 应用带超滤控制系统的血透机。

　2) 对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。

　3) 对初次血透、年老体弱病人，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快。

　4) 与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。

　5) 心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。

　6) 有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。

　7) 如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。

　二、透析中出现血压升高应急预案

　血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于160/100mmHg，患者往往主诉头痛，难以忍受时会出现焦躁不安。

　其处理程序如下：

　1. 紧急处理：对有症状的高血压应立即采取措施处理。

　1) 适当降低透析液钠浓度。

　2) 根据病情应用降压药物，以速效降压药为主。

　2. 寻找透析中高血压发生原因，针对病因治疗。常见原因有：

　1) 由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋；

　2) 失衡综合症、硬水综合症；

　3) 水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；

　4) 降压药在透析过程中被透出；

　5) 肾素依赖型高血压；

　6) 透析时肾上腺皮质激素分泌过多。

　3. 防治措施：

　1) 严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析；

　2) 药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等；

　3) 加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒；

　4) 改变透析方式，对特别严重者应中止透析。

　三、透析中发生心力衰竭的应急预案

　典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。

　1. 紧急处理：

　1) 协助患者取半卧位或坐位，两腿下垂，以减少回心血量，注意防止坠床；向患者做好解释工作，使患者安静下来，以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量

　2) 高流量吸氧，必要时给予20~30%酒精湿化；

　3) 给予单纯超滤，排除体内过多水分，控制血流量为150~200ml/min；

　4) 根据病情给予强心剂和血管扩张药。

　2. 寻找心力衰竭的原因，为紧急处理及以后预防提供依据。

　1) 动静脉流量过大；

　2) 醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；

　3) 饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高；

　4) 透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症；

　5) 大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；

　6) 合并心脏器质性病变或有严重的贫血。

　3. 防治措施：

　1) 低蛋白血症患者，在透析中可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；

　2) 积极纠正贫血；

　3) 注意透析中适当调整透析液浓度；

　4) 积极控制体重增长，随时调整干体重；

　5) 透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数；

　6) 使用碳酸盐透析液。

　四、透析器反应的应急预案

　既往又名?首次使用综合征?，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和B 型反应。其防治程序分别如下。

　A 型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5 次/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A 型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。

　1. 紧急处理

　1) 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。

　2) 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。

　3) 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。

　2. 明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液手污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现A 型反应。

　3. 预防措施依据可能的诱因，采取相应措施。

　1）透析前充分冲洗透析器和管路。

　2）选用蒸汽或?射线消毒透析器和管路。

　3）进行透析器复用。

　4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。

　B 型透析器反应常于透析开始后20～60min 出现，发病率为3～5 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。

　1. 明确病情透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。

　2. 处理B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。

　3. 预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。

　五、失衡综合症的应急预案

　是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

　1. 病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变；存在脑缺氧；低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。

　2. 治疗

　1) 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。

　2) 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。

　3. 预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。

　1) 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3 小时内）、应用小面积透析器析器等。

2)?维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。

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六 、深静脉留置导管感染的应急预案

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　1. 发生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。

　2. 局部感染的临床表现及处理 临床表现：导管出口处红肿、疼痛甚至有脓性分泌物。处理：

　1) 用医用汽油棉块擦去周围胶布痕迹（询问有无汽油过敏史），再用清水纱布擦去汽油。

　2) 插管切口及逢线处严格消毒（注意逢线处消毒不可用碘酒，因其腐蚀性比较大），如有血痂用碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。

　3) 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。

　4) 每日按上述方法消毒处理一次。

　5) 选用适宜抗生素治疗两周，若出现全身感染的征兆，白细胞增多或体温超过38℃或从导管流出脓性分泌物，感染持续存在，及最初抗生素治疗后再次感染，都必须拔管。

　3. 全身感染的临床表现及处理 临床表现：多发生在透析开始1小时左右，患者出现畏寒、全身颤抖随之发热，严重者可发展为心内膜炎及骨髓炎，须与致热源反应相鉴别。处理：

　1) 留取血培养做细菌学检查及药敏。

　2) 根据检测结果给予相应的抗菌素治疗，全身抗感染治疗至少两周。3、透析结束后用抗生素及纯肝素封管，根据管腔容积各占50%，摇晃均匀后正压封管。

　3) 如果感染不能控制应拔掉深静脉导管。

　4. 预防措施

　1) 经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。

　2) 活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。

　3) 颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口处发生感染。

　4) 股静脉置管的患者下肢不得弯曲90?，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止伤口污染。

　5) 用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素冒要一次性使用）。

　6) 插管部位应每日消毒换药，必要时随时更换敷料。

　7) 避免临时深静脉插管保留时间超过1个月，对于永久性插管，应选用带袖套的静脉导管。

　 七 、长期留置导管功能不良的应急预案

　长期留置导管功能不良表现为导管内血栓形成及导管周围纤维蛋白壳形成。

　1. 导管内血栓形成

　1) 原因：患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。

　2) 血栓形成的表现：当血管内有血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液流出。

　3) 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根据管腔容积配置尿激酶溶液，将尿激酶25万u溶于生理盐水3、5ml中，用两支5ml注射器分别抽吸尿激酶盐水1、6ml，每支含尿激酶12、5万u，，分别插入静脉管腔及动脉管腔用力抽吸，缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1~2小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，然后用纯肝素封管保留至下次常规透析。

　2. 导管周围纤维蛋白鞘形成

　1) 原因：导管长期在静脉内留置，血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘，该纤维蛋白鞘充当了阀门作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于导管口处，影响血液引出。

　2) 临床表现：将盐水导管内注入容易但抽出很困难。

　3) 溶解纤维蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前拧开导管口，用注射器用力抽尽管腔内的肝素溶液。配置尿激酶溶液，将尿激酶25万u溶于生理盐水200 ml中，每支导管滴注100 ml（含尿激酶12、5万u，），滴速10~15滴∕min，时间1、5~2、5h。滴注完毕后采用无肝素透析，使患者血液中未代谢的尿激酶弥散到透析液中，排到体外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后应监测患者PT、APTT。

　4) 如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。

　3. 预防措施

　1) 在透析后用无菌注射器分别向双腔导管中注入生理盐水20~40ml以冲净导管内血液，防止残留。

　2) 用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0、1~0、2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。

适应症

　1.急性肾功能衰竭

　（1）凡高分解代谢者（血尿素氮每日增长17.85mmol/L）立即进行透析。

　（2）非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透析：①无尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L（10mg/dl）；④血钾≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血浆<15mmol/L，CO2结合力L（35Vol％）；⑥有明显浮肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动、意识障碍；⑦输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。

　2.慢性肾功能衰竭进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。目前人们主张早期透析，透析指征为：①内生肌酐清除率min；②血尿素氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛风者；④口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；⑥出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。

　3.急性药物或毒物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某—部位者，均可采取透析治疗。如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠宁）、***、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。透析应争取在8~12h内进行。下列情况并非透析禁忌证：①呼吸暂停；②难治性低血压；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、肾、肺疾患或糖尿病。

　禁忌症

　近年来，随着透析技术进展，血液透析已无绝对的禁忌证，只有相对禁忌证：①休克或低血压；②严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、严重心律失常；③严重出血倾向或脑出血。

　用品及准备

　1.患者的准备

　（1）全面了解患者发病经过及心、肺、肝、肾功能（胸片、心电图、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及酸碱、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常规、血小板、出血凝血时间、KPTT），生命体征，有无感染以及可利用的血管，以便确定患者是否适宜透析治疗。

　（2）临时性血管通路：①颈内静脉插管（方法见中颈内静脉穿刺插管术）。②锁骨下静脉插管（方法见锁骨下静脉穿刺插管术）。③股静脉插管：是建立临时血管通路常用的方法。常采用Seldinger技术经皮穿刺插入多孔双腔导管至股静脉建立血管通路，优点是简易、快速、血流量充足，一般医务人员容易掌握，置管并发症少；缺点是该部位感染率高。④直接穿刺：选用外周动、静脉（足背动脉、桡动脉、股动静脉和正中静脉）建立血管通路。但动脉穿刺难度大，且易损伤血管，导致血肿及动脉瘤，有时血流量还可能不足。⑤动静脉外瘘（Quinton-Scribnershunt）。

　（3）永久性血管通路：①动静脉内瘘（Brescia-Ciminofistula）：（参见静脉内瘘术）。②其他：亦可采用自体血管、人造血管或经处理后的脐带血管、异种（牛颈动脉）血管等作移植。

　2.透析室一般要求①透析室应清洁整齐，空气流通，室温适宜（15-28℃）。②地面用奥扑清洁消毒液洗刷，每日用紫外线灯或电子灭菌灯照射30min.③每日更换清洁床单、枕套、被套。④工作人员入内要穿工作服、戴工作帽及口罩、换工作鞋，无关人员禁止入内。

　3.透析器、透析管道及内瘘穿刺针的准备遵医嘱准备不同类型的透析器，并根据不同类型透析机及不同患者内瘘状况选择不同动、静脉管道及穿刺针。

　方法及内容

　1.准备

　①接通电源，开启供水装置。②将透析液吸管插入浓缩透析液桶中，若为透析液中心供给，则应开启透析液中心供给装置。③开启透析机监护器，将透析器及血液管道安装在监护器上，正确连接。④检查透析液电导度、透析液温度及流量。机器进入透析状态后，连接透析器。

　2.接管

　①动静脉内瘘穿刺后，分别与透析管道动静脉端相连。②动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管，与透析管道动静脉端相连。③遵医嘱留取血液标本。④将透析管路与内瘘穿刺针或外瘘管牢固连接。

　3.透析

　（1）开动血泵，将血流量逐渐调至200ml／min以上，肝素泵注入量调至所需值。设定透析液温度，根据患者体重增加情况设定跨膜压（TMP）。检查监护器功能是否正常（空气报警；动静脉压力报警范围；漏血报警；透析液电导度报警），详细记录监护器各种参数。有中心监护站者，应将监护器与机器连接，并开始记录透析时间。（2）单纯超滤者，开启机器超滤键，将TMP调至所需值进行超滤。（3）序贯透析，先超滤1-2h，然后关闭超滤，继续透析。（4）高低钠透析，根据患者情况控制和调节透析液的钠浓度和报警范围。（5）低温透析，可将其透析温度调节至34-35.5℃。

　4.结束

　（1）透析结束前30-60min先关闭肝素泵。

　（2）结束时，以5％葡萄糖盐水250ml将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内，必要时留血标本作有关检查；拔出内瘘穿刺针，穿刺点点状压迫5-10min，或分离动静脉外瘘管，以连接头将两端严密吻合。（3）将透析液吸管从浓缩透析液桶取出，插入冲洗口冲洗10min.（4）消毒监护器内透析液通道，清洁擦洗机器。（5）关闭透析监护器，切断水源、电源。

　附：透析器及血液管道的清洁消毒方法

　（一）手工处理方法

　1.冲洗用水　用反渗水或软化水。用水细菌计数应<200Fu／ml，鲎试验内毒素<1ng／ml.

　2.透析结束时透析器及血液管道的处理　用驱血后剩余的5％葡萄糖盐水快速冲洗透析器及血液管道残血。

　3.正向冲洗　水源接透析器管道，冲洗血室。冲洗水压力为25磅／平方英寸（PSI），冲洗清洁为止。

　4.反向冲洗　水源接透析器的透析液入口，出口塞紧，水压25PSI，冲洗3-10min.

　5.灌化学消毒剂　用3％双氧水灌满透析器，静置30min，然后用反渗水正反向冲洗。

　6.测试中空纤维容积　透析器灌满水，维持水压10PSI，时间1-2min，然后把水全部放入一量筒内计算，若容量减少不超过20％，透析器可重复使用，否则应丢弃。

　7.血液管道处理　血液管道经反渗水或软化水冲洗至清洁为止，若管壁有血凝块附着，可用1%复方次氯酸钠溶液浸泡后冲净。

　8.消毒用0.1％-0.3％过氧乙酸分别灌入透析器血室及透析液室、血液管道，空气除泡器及所有分接头处，塞住所有进出口，放置于清洁、干燥处备用。

　（二）自动清洗机的使用

　按各厂商提供的说明书进行操作。

　并发症

　血液透析时的并发症可分为两大类。一类是技术性故障引起，完全可以避免；另一类属透析疗法本身所带来的并发症。

　1.技术性故障或意外

　（1）透析膜破裂：常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致，此时可见透析液被血染。

　防治：合理复用透析器，透析膜破裂需更换透析器。

　（2）凝血：肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。表现为血流缓慢、静脉压升高或降低，随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。

　防治：①测定血凝时间；②合理应用肝素；③提高血流量；④防止低血压；⑤严重凝血时应立即停止透析，禁止将血液驱回体内。

　（3）透析液高温：常因血液透析机加热器失控所致。曾有透析液温度达55℃，患者发生溶血和高钾血症而死亡的报告。

　防治：①透析前应认真检修血液透析机温度监护器。②如果发生此意外，透析器及血液管道内血液不能输入体内，应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾透析液继续透析，密切注意高钾血症所致的心脏改变。

　（4）透析液配制错误：使用低渗性透析液可导致稀释性低钠血症，血清钠<120mmol／L，临床表现为水中毒，如头痛、恶心、肌肉痉挛、丧失定向力、意识错乱、抽搐、溶血，伴有背痛与腹痛。高渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水，表现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏迷。

　防治：①低钠血症发生后应立即改正常透析液透析。②高钠血症发生后，应输入低渗液体，用正常透析液透析。

　（5）硬水综合征：常因反渗机故障所致。透析液内钙、镁含量增加，出现高钙与高镁血症，表现为恶心、呕吐、头痛，血压升高，皮肤烧灼感、发痒、发红，兴奋和昏迷。

　防治：应用合格的反渗水进行透析。

　（6）空气栓塞：常见原因：①血泵前管道有破损；②透析液内有气体扩散到血液内；③肝素泵漏气；④空气捕捉器倾倒；⑤驱血时将气体驱入；⑥接管或溶解瘘内血栓时空气进入体内。临床表现以空气多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、烦躁、发绀、神志不清，甚至死亡。

　防治：①强调预防；②一旦发生要立即夹住管道，左侧卧位，取头低脚高位至少20min，使气体停留在右心房，并逐渐扩散至肺部。吸纯氧（面罩给氧），右心房穿刺抽气。气体未抽出前禁止心脏按摩，注射脱水剂及地塞米松，用高压氧舱治疗等。

　（7）发热：透析开始后即出现寒战、高热者，为管道污染或预充血入体内后引起的输血反应。透析lh后出现的发热多为致热原反应。

　防治：①严格无菌操作；②透析前应仔细检查透析用品的包装是否完好及消毒有效期；③作血培养；④轻者静滴地塞米松5mg，或用琥珀酸钠氢化可的松50-100mg，重者应停止透析；⑤给予广谱抗生素。

　（8）病毒性肝炎：是维持性透析患者严重的感染并发症之一，并可在患者之间交叉传播，甚至可造成对医务人员的威胁，引起肝炎的流行。

　防治：①定期检查患者及工作人员的肝功能、乙型肝炎标志物和抗HCV抗体及HCVRNA检测。②工作人员注意个人防护，戴手套和口罩，在透析室内严禁进餐。操作中勿刺破皮肤，如有暴露创口，应暂不从事透析工作。③透析器及血液管道复用需经过氧乙酸消毒。④透析中尽量避免输血。⑤HBsAg阳性患者隔离透析，按传染病患者隔离、消毒措施处理。透析器、血液管道及穿刺针用后丢弃。⑥医务人员及透析患者可以主动免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干扰素治疗。

　2.透析治疗所致的并发症

　（1）失衡综合征：一般在透析开始后1h发生，迟者可在透析结束后数h.轻者表现为头痛、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛；中度者表现为扑翼样震颤、肌肉阵挛、定向力丧失、嗜睡；重者表现为精神失常、惊厥、木僵或昏迷。

　防治：①首先进行诱导透析，减少透析时间，增加透析频率，适当提高透析液钠浓度，超滤脱水不宜过快。②出现症状者可静注50％葡萄糖或3％氯化钠40ml，抽搐时静注地西泮（安定）10mg或苯妥英钠0.1-0.2g，注意纠正酸中毒。③重者停止透析。

　（2）低血压：透析中低血压多数与过量脱水，血容量急剧下降有关。在很短时间内过量的超滤，致使心搏出量和输出量降低。另外，低氧血症、自主神经功能（植物神经功能）紊乱、长期低钠透析、醋酸盐透析、心血管功能不稳定、感染、透析膜或过敏性毒素，均可引起低血压。少数患者透析中发生低血压原因不明。

　防治：应根据患者具体情况采取不同防治措施。①防止过量超滤：每小时超滤不宜超过患者体重的1％，采用定容透析机，定期调整患者的干体重。②改善心功能：心血管功能不稳定者、老年人及儿童不宜采用大面积透析器。③适当提高透析液钠浓度。④改变透析方式：应用碳酸氢盐透析或血液滤过与血液透析滤过。⑤合理应用降压药物。⑥一旦发生低血压，应将患者平卧，减慢血流量，并输入50％葡萄糖注射液100ml，或输白蛋白、血浆或全血，败血症所致者应采取相应的治疗措施。

　（3）高血压：是维持性血液透析患者常见并发症，常会导致心衰及死亡。高血压基本可分为“容量依赖性”和“肾素依赖性”两类。高血压的发生机制复杂，除容量和肾素外，交感神经、钙离子、心房利钠多肽等也可能参与致病。

　防治：大多数维持性血液透析患者治疗前有高血压，通过透析治疗可以控制血压。未能控制时，可采取限制水、钠摄入量，加强超滤，降低干体重，合理应用降压药物，改变透析方式（血液滤过、血液透析滤过、不卧床持续性腹膜透析）。